RICHIESTA DI ACQUISTO DI BENI O SERVIZI

Al Direttore del Dipartimento
Al Coordinatore 
Al Responsabile U.O. Contabilità ed Attività negoziali

Il sottoscritto sig./dott._____________________________________________

•	per la realizzazione delle attività del progetto di ricerca/convenzione, ecc.
_________________________________________________________________________________

(oppure)
•	per le ordinarie esigenze di funzionamento del Servizio/Laboratorio, Biblioteca ecc.:

chiede che si provveda, secondo le procedure amministrative dalla normativa vigente, all’acquisto del bene/servizio
 sotto specificato:

____________________________________________________________

(oppure)
 di cui alla scheda tecnica allegata

La spesa presunta di €  _____________________, graverà sui seguenti fondi: 

cap. ___________________ descrizione _____________________________

con cui il predetto acquisto ha stretta attinenza.

Il sottoscritto 

 CHIEDE, inoltre, di procedere ad affidamento diretto alla ditta ______________________________________

per le seguenti motivazioni: (vedi nota allegata)  e 
DICHIARA

l’insussistenza di rapporti di parentela o affinità tra il sottoscritto e il titolare, gli amministratori, i soci e i dipendenti della ditta : ______________________________________________________________________
e comunque l’insussistenza di qualsiasi situazione di conflitto di interessi, anche potenziale (legge 190/2012).
Data                                                                                             						
Il Richiedente
					______________________________________
									Firma del titolare dei fondi
						(se diverso dal richiedente)
					              ____________________________
SI AUTORIZZA
Il Coordinatore 	      ___________________
Il Direttore 		      ____________________