Marca da bollo di € 2,00 in caso di nota > di € 77,47)	
								Al Direttore del Dipartimento di Ricerca 
e Innovazione Umanistica
								Università degli Studi di Bari Aldo Moro
NOTA DI LAVORO	    N. _______ del _____________________
Io sottoscritto,

Cognome 
Surname/Nom		
Nome 
First name/Prénon(s)		
Codice fiscale
Italian Tax code number/ Code fiscal italien		
Nazionalità
Nationality/Nationalité		
Residenza (via, città, cap)
Address (street, city, postcode)		

in riferimento all’ incarico di “conferenziere” (o assimilato) conferito dal Dipartimento di Dipartimento di Ricerca e Innovazione Umanistica dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro:
nota del ______________ (Prot.  n. ______- ____/____)

CHIEDO la liquidazione di quanto di seguito specificato, nel limite dell’incarico ricevuto:
1)	Compenso Seminario		
2)	 Spese sostenute per VIAGGIO E SOGGIORNO 	
Mezzi Ordinari                              ( Treno)  		
Mezzi Ordinari                              ( Aereo)		
Mezzi Ordinari                              (Altri Mezzi)                              		
Mezzi Straordinari                         (Taxi)		
Altre Spese =  (Dichiarazione)		
Vitto                                                                                                 		
Alloggio                                                                                       		
Totale Spese Sostenute		
1+2) TOTALE IMPONIBILE		
Il sottoscritto dichiara che la prestazione richiesta ha carattere di assoluta occasionalità, mancando di qualsiasi requisito di abitualità e professionalità, e pertanto di non essere soggetto ad emissione di fattura, ai sensi degli artt. 1,3 e 5 deI DPR 633/72, essendo i relativi compensi annoverabili fra quelli di cui aII’art. 67 c. I lett. I del DPR 917/86. Inoltre, il sottoscritto si impegna a NON richiedere il rimborso delle spese o i compensi pattuiti con l’Università degli Studi di Bari A. Moro ad altre amministrazioni pubbliche di cui al D. Lgs 165/2001 art. 1 c. 2 
Il sottoscritto AUTORIZZA codesto dipartimento a trattenere l’importo relativo all’imposta di bollo, cui è soggetta la presente nota (per importi superiori ad euro 77,47), pari ad euro 2,00, a mio carico, in sede di liquidazione delle mie spettanze.	

Il sottoscritto DICHIARA

di essere residente all’estero, come tale 
•	di essere soggetto alla ritenuta del 30% a titolo definitivo di cui all'art. 24 c. 1-ter del D.P.R. n.600/73;
•	di  non  essere  soggetto  alla  ritenuta  di cui  sopra  in quanto  si avvale  della  Convenzione  Internazionale contro le Doppie Imposizioni fra l'Italia e _____________di cui alla Legge _______________ ; allega a tal fine documentazione dell’autorità fiscale attestante la  residenza ai  fini fiscali in ___________________________, rilasciata il_____________________________; 

CHIEDO, inoltre

che il pagamento della somma sopra specificata venga effettuato mediante accredito su c/c:
Banca	
	
Agenzia Agency	
	
BIC/SWIFT	

ANNOTAZIONI D’OBBLIGO: Il sottoscritto chiede che le spettanze siano rimborsate mediante accredito su c/c:  __________________ Banca /Ag._____________________________«ACCREDITO_BANCA AGENZIA»   Cod. IBAN: 
	
ID NAZ	
CIN E	
CIN	
ABI	
CAB	
NUMBER	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
  
   IN FEDE 

				
	Visto per regolare esecuzione	
Fondi	Il Titolare dei fondi

	
N.B.: SI ALLEGANO I DOCUMENTI DI SPESA IN ORIGINALE