Al Direttore del Dipartimento 
								di Medicina Veterinaria
								S E D E 

OGGETTO: richiesta autorizzazione alla frequenza, in qualità laureato frequentatore, dei laboratori della Sezione di _____________________________________.

Il/La sottoscritt_  ________________________________________, nat_ a ____     il ___/___/______ e residente in ______________________________________ alla via _________________________ tel. ______________ e-mail ___________________________________________, 
chiede
di essere ammessa, in qualità di laureato frequentatore, a frequentare le strutture del Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro e, in particolare, i laboratori della Sezione di __________________________________, a decorrere dal ______e per un periodo di ________ mesi. 
A tal fine, ai sensi di quanto previsto dall’art.46 del D.P.R. 445/2000, dichiara:
•	di aver conseguito la laurea magistrale in ____________________ presso l’Università degli Studi di _________________ in data ___/____/________  con la votazione di ______ su 100
Dichiara altresì:
•	di essere a conoscenza di quanto previsto dal vigente “Regolamento per laureati frequentatori dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro”, emanato con D.R. n.3913 del 16/11/2015;    
•	dell’impossibilità di frequentare contemporaneamente  più strutture dell’Ateneo;
•	di rispettare le disposizioni organizzative della Struttura ospitante;
•	di impegnarsi a dare immediata comunicazione al Direttore della Struttura ospitante e al competente Ufficio post laurea dell’Ateneo di eventuali  interruzioni del periodo di frequenza.
Allega alla presente istanza:
•	curriculum Vitae et Studiorum;
•	nota relativa alla disponibilità ad assumere l’incarico di docente tutor da parte del prof. _____________________________;
•	copia fotostatica di un documento di riconoscimento o identità.
Luogo e data, 
										                In fede