Author: Domenico Borromeo

Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	
direttore.dimev@pec.uniba.it

OGGETTO: istanza di nulla osta al trasferimento/passaggio, ad anni successivi al primo, al Corso di laurea magistrale a ciclo unico in Medicina Veterinaria (LM42) attivato presso il Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, A.A. 2021/2022, di cui al D.D. n. 403 dell’8 luglio 2021.

Il/La sottoscritt_ (cognome) ____________________________ (nome) _________________________, presa visione del D.D. n.403 dello 08/07/2021, avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter partecipare alla procedura per la concessione del nulla osta al trasferimento/passaggio al  _________ anno del Corso di laurea in Medicina Veterinaria presso l’Università degli Studi di Bari Aldo Moro, per l’A.A. 2021/2022.

Indicare l’anno a cui si chiede il trasferimento/passaggio, a pena di non valutazione.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA |
LUOGO DI NASCITA |
CODICE FISCALE | | | | | | | | | | | | | | | |

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via | | n.
Comune | | C. A. P.
Telefono |
E-mail e/o PEC |

•	nell’anno accademico 2020/2021 risulta regolarmente iscritto/a al _______ anno del Corso di laurea in ___________________________________________________________________ presso l’Università  ________________________________________ in qualità di studente in corso           o ripetente          o fuori corso
ovvero

di essere in possesso del diploma di laurea in _______________________________________________ conseguito presso ________________________________________________ in data ______________.

Dichiaro di allegare alla presente istanza, a pena di non valutazione, la seguente documentazione :

Barrare la casella che interessa in base alla qualità di studente

        In qualità di studente iscritto a stesso o altro corso di laurea presso un Ateneo italiano:
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato B all’Avviso) attestante: 
•	iscrizione all’ultimo anno di Corso di laurea frequentato e qualifica (in corso, ripetente o fuori corso); 
•	l’Università di provenienza (esclusivamente Statale o legalmente riconosciuta);
•	elenco degli esami sostenuti con indicazione dei relativi Settori Scientifico-Disciplinari (SSD), dei CFU maturati e delle rispettive votazioni ottenute. 
2.	piano degli studi complessivo del Corso di laurea frequentato; 
3.	programma didattico dettagliato delle attività formative (esami) sostenute;
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità
5.	ricevuta relativa al pagamento del contributo di partecipazione pari a € 50,00. 

       In qualità di studente iscritto a stesso o altro corso di laurea presso un Ateneo comunitario:
1.	certificato degli esami sostenuti o dichiarazione sostitutiva di certificazione con l’indicazione degli anni di corso in cui si è stati iscritti nonché piano di studi completo comprensivo di crediti ECTS e voti con la scala ECTS. Nel caso in cui l’Università di provenienza non preveda i crediti ECTS, il certificato degli esami sostenuti, con l’indicazione degli anni di corso in cui si è stati iscritti, nonché delle ore di impegno per insegnamento e piano di studi completo dell’Università di provenienza tradotti in italiano e legalizzati (nei termini di legge);
2.	programmi di studio ufficiali di tutte le attività formative sostenute dallo studente (su carta intestata dell'università straniera e/o con timbro della stessa), con traduzione ufficiale in lingua italiana. La traduzione non è necessaria per programmi di studio in inglese;
3.	dichiarazione dell’Università relativa alle modalità di organizzazione del percorso formativo nel paese di provenienza e della scala di valutazione utilizzata, con l’indicazione del punteggio minimo per la sufficienza e massimo;
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità. 

        In qualità di studente iscritto presso stesso o altro corso di laurea presso un Ateneo extracomunitario:
1.	certificato degli esami sostenuti con l’indicazione degli anni di corso in cui si è stati iscritti nonché delle ore di impegno per insegnamento e piano di studio completo dell’Università di provenienza tradotti in italiano e legalizzati;
2.	programmi di studio ufficiali di tutte le attività formative sostenute dallo studente (su carta intestata dell'università straniera e/o con timbro della stessa), con traduzione ufficiale in lingua italiana. La traduzione non è necessaria per programmi di studio in inglese.
3.	dichiarazione dell’Università relativa alle modalità di organizzazione del percorso formativo nel Paese di provenienza e della scala di valutazione utilizzata con l’indicazione del punteggio minimo per la sufficienza e massimo;
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità;
5.	ricevuta relativa al pagamento del contributo di partecipazione pari a € 50,00;
6.	eventuale documentazione che, in conformità con le disposizioni ministeriali, consente l’esonero dalla prova di conoscenza della lingua italiana.

        In qualità di candidato già in possesso di un diploma di laurea: 
1.	dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato B all’Avviso) attestante: 
•	il conseguimento del diploma di laurea con l’indicazione della Classe di laurea, dell’Ateneo dove è stato conseguito e della data di conseguimento; 
•	elenco degli esami sostenuti con indicazione dei relativi Settori Scientifico-Disciplinari (SSD), dei CFU maturati e delle rispettive votazioni ottenute. 
2.	piano degli studi complessivo del Corso di laurea frequentato; 
3.	programma didattico dettagliato di tutte le attività formative (esami) sostenute;
4.	copia fotostatica di un documento di identità o di riconoscimento in corso di validità
5.	ricevuta relativa al pagamento del contributo di partecipazione pari a € 50,00. 

Il/La sottoscritt__ dichiara di            essere                        non essere 

Barrare la casella che interessa.

in possesso di certificato di invalidità uguale o superiore al 66% o disabili con certificazione di cui alla legge n. 104 del 1992 art. 3, comma 3 (in caso di disabilità allegare la relativa certificazione alla domanda).

Il/La sottoscritt__ dichiara, altresì, di essere a conoscenza di quanto previsto nell’Avviso, di cui al D.D. n.___ del _____, in merito ai termini e le modalità di presentazione delle istanze, dei criteri per la valutazione delle stesse e delle modalità e termini relativi al rilascio del nulla osta al trasferimento.
Il/La sottoscritt__ dichiara, infine, di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679 e, pertanto, presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.
Luogo e data,	

									_____________________________
										firma del candidato 

Ai sensi dell'art. 39 del D.P.R 28.12.2000, n. 445 non è richiesta l’autentica della firma.