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Allegato A

	Al Direttore del Dipartimento di 
	Medicina Veterinaria
	Strada provinciale 62 per Casamassima, Km. 3,00
						     70010   VALENZANO (BA)	

OGGETTO: istanza di iscrizione al Corso Lavoriamo Sicuri! attivato presso il Dipartimento di Medicina Veterinaria, di cui al D.D. n.112  del 21/07/2020.

Il/La sottoscritt_ (cognome) __________________________ (nome) ________________________,  matricola ________________________, presa visione del D.D.n.112 del 21/07/2020, avvalendosi delle disposizioni di cui al D.P.R. n.445/2000, chiede di poter iscriversi al Corso Lavoriamo Sicuri! organizzato dal Dipartimento di Medicina Veterinaria dell’Università degli Studi di Bari Aldo Moro in qualità di:

Barrare con una X la voce interessata.

          studente iscritto al _________ anno del Corso di laurea in __________________ ________________________________________________________
        studente che intende immatricolarsi al Corso di laurea in ______________________________
        _________________________________________________________
         studente iscritto al _____ anno del Dottorato di ricerca in __________________ ___________________________________________________________
         assegnista di ricerca.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del predetto D.P.R., dichiara:

DATA DI NASCITA |
LUOGO DI NASCITA |
CODICE FISCALE | | | | | | | | | | | | | | | |

•	RECAPITO PER EVENTUALI COMUNICAZIONI:

Via | | n.
Comune | | C. A. P.
Telefono |
E-mail e/o PEC |
In qualità di studente iscritto al Corso di laurea in _______________________________  dichiara:
•	di non aver  presentato richiesta di internato/tesi 
ovvero 
di aver presentato richiesta di internato/tesi di laurea con il prof.     ______________________________________ Sezione di ______________________________
per la sessione ___________________________ dell’anno _______________.

Il/La sottoscritt__ dichiara di essere a conoscenza di quanto previsto nell’Avviso, di cui al D.D. n.112 del 21/07/2020, in merito ai termini e le modalità di presentazione delle istanze, dei criteri per la valutazione delle stesse, del calendario e delle modalità di espletamento delle lezioni e che gli  studenti ammessi con riserva dovranno risultare regolarmente immatricolati entro la data del 3 settembre 2020. 
Il/La sottoscritt__ dichiara di essere a conoscenza di quanto stabilito dal predetto D.D.n.112/2020 in merito all’ammissione alla prova finale del Corso e, pertanto, impegna alla frequenza del predetto Corso per almeno 20 ore.
Il/La sottoscritt__ dichiara di aver preso visione dell’informativa resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) allegata al bando e disponibile all’indirizzo https://www.uniba.it/ateneo/privacy/aggiornamento-informative-regolamentoUE-2016-679 
Il/La sottoscritt__  presta il proprio consenso affinché i dati personali di cui alla presente istanza e contenuti nei suoi allegati siano trattati, anche con strumenti informatici, per consentire lo svolgimento del procedimento per il quale la presente istanza viene resa.
Luogo e data,							
																						_____________________________
	 							            firma dello candidato

Ai sensi dell'art. 39 del D.P.R 28.12.2000, n. 445 non è  richiesta l’autentica della firma.